Pour vous joindre Naissance Adresse Téléphones et taille tee-shirt Situation familiale et motivations Votre situation familiale :—Veuillez choisir une option— Je suis en couple Je suis célibataire
Vos motivations en quelques mots :
Qui prévenir DEFICIT OU HANDICAP ACTUEL
FACTEURS DE RISQUES
Trouble (s) de la conscience—Veuillez choisir une option— Oui Non
Trouble (s) du comportement :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Trouble (s) cognitif (s) :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Trouble (s) respiratoire (s)—Veuillez choisir une option— Oui Non
Infection :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Trouble (s) de la déglutition :—Veuillez choisir une option— Oui Non
SOINS EN COURS
Soins d'escarres :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Soins de stomie :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Incontinence urinaire :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Sonde urinaire à demeure :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Utilisation d'étui pénien : —Veuillez choisir une option— Oui Non
Auto-sondage :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Utilisation de protections :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Si oui, à quelle fréquence ? —Veuillez choisir une option— Jour Nuit Jour & nuit
QUESTIONNAIRE MÉDICAL
Médecin Précisions Etes-vous fumeur (euse) ?—Veuillez choisir une option— Oui Non
Votre poids actuel :
Antécédents (maladie, traumatismes) :
JOIGNEZ VOS ORDONNANCES A CE DOSSIER (voir en bas du formulaire)
FICHE TRANSFERT
Dépendance fonctionnelle. Etes-vous capable de :
Faire votre toilette : —Veuillez choisir une option— Seul (le) J'ai besoin d'aide
Me lever : —Veuillez choisir une option— Seul (le) J'ai besoin d'aide
Me déplacer seul (le) :—Veuillez choisir une option— Seul (le) J'ai besoin d'aide
Avec canne (s) :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Avec déambulateur : —Veuillez choisir une option— Oui Non
En fauteuil : —Veuillez choisir une option— Non Fauteuil manuel Fauteuil électrique
Vision : —Veuillez choisir une option— Normale Diminuée Appareillée
Audition —Veuillez choisir une option— Normale Diminuée Appareillée
Communication : —Veuillez choisir une option— Normale Diminuée
Membre fragile Risque de luxation : —Veuillez choisir une option— Oui Non
A quel endroit ?
Douleurs à la mobilisation ? —Veuillez choisir une option— Oui Non
A quel endroit ?
SOINS DE KINESITHERAPIE
A remplir le plus précisément possible (demandez éventuellement l'aide de votre kiné habituel) Infos médicales kiné Type de séance Kiné respiratoire —Veuillez choisir une option— Oui Non
Transferts Transferts seul (le) :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Aide transfert avec jambes :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Aide transferts avec bras : —Veuillez choisir une option— Oui Non
Amenez-vous une sangle ou un harnais personnel ?—Veuillez choisir une option— Je n'en ai pas besoin J'amène une sangle personnelle j'amène un harnais personnel Je ne peux pas amener ce type de matériel
Représentant légal (si besoin) Communication Décrivez au mieux les rituels de la journée et du coucher. Communication Communication normale:—Veuillez choisir une option— Oui Non
Communication appareillée :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Communication avec tablette:—Veuillez choisir une option— Oui Non
Communication avec livre:—Veuillez choisir une option— Oui Non
Alimentation Alimentation normale:—Veuillez choisir une option— Oui Non
Alimentation mixée:—Veuillez choisir une option— Oui Non
Consommation de porc:—Veuillez choisir une option— Oui Non
Allergies alimentaires:—Veuillez choisir une option— Oui Non
Hydratation Hydration liquide :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Hydration gélifiée :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Hydratation sucrée :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Hydratation gazeuse:—Veuillez choisir une option— Oui Non
Élimination urinaire Port d'un pénilex:—Veuillez choisir une option— Oui Non
Utilisation d'un urinal :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Utilisation de protections :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Utilisation d'une SAD:—Veuillez choisir une option— Oui Non
Élimination fécale Élimination fécale normale :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Utilisation de protections :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Déplacements Déplacement seul (e) :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Déplacement en fauteuil :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Déplacement avec canne :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Déplacement avec appui :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Coucher Couchage en position 1/2 assis :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Couchage avec barrières :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Couchage appareillé :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Comportement Comportement calme :—Veuillez choisir une option— Oui Non
Comportement agité:—Veuillez choisir une option— Oui Non
Déroulement d'une journée type (précisions éventuelles) Observations éventuelles :
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