Parrainage Pierre Vaultier

CANDIDATURE PARTICIPANT HANDI

Identité

Nom :

Prénom :

Courriel

Avez-vous déjà participer à un raid?

Si oui,en quelle année ?

Naissance

Date de naissance

Département de naissance (ou pays)

Commune de naissance

Sexe :

Coordonnées & tee-shirt

Votre adresse (N° et rue)

Votre code postal

Votre commune de résidence

Téléphone portable

Téléphone domicile

Taille de tee-shirt

Activité

Situation professionnelle :

Autorisation d'utiliser mon image (prospectus, galerie photo...:

Contacts

Personne à prévenir en cas d'accident :

Ses coordonnées :

Si la participation est gérée par un centre :

Nom du Centre et adresse complète :

Identité et coordonnées de la personne qui gère le dossier :

Validation

Fait à :

Fait le :

Joignez votre photo pour notre "trombinoscope". Formats acceptés: JPG, BMP, PNG

La connexion est réservée aux adhérents de l’association à jour de leur cotisation annuelle. Elle leur permet d’accéder, via le menu, aux pages destinées aux membres.

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Fiche de renseignements des JSP

Votre nom

Votre prénom

Votre courriel

Votre date de naissance

Votre département de naissance (ou pays)

Votre commune de naissance

Votre adresse (N° et rue)

Votre code postal

Votre commune de résidence

Téléphone portable

Téléphone domicile

Taille de tee-shirt

Personne à prévenir (identité et parenté)

Téléphone de la personne à prévenir

Renseignements utiles

Centre de secours de la section JSP

SDIS D'appartenance

Avez-vous déjà accompagnée une personne handicapée ?

Si oui, dans quelles circonstances ?

Acceptez-vous que votre image soit utilisée pour la promotion de l'association (flyer, galerie photo, etc)

Champ libre pour nous passer une info concernant votre participation au raid

Fait à :

Fait le :

JOIGNEZ VOITRE PHOTO POUR NOTRE TROMBINOSCOPE (formats acceptés : jpg, bmp & png)

Dossier médical

Pour vous joindre

Votre nom :

Votre prénom

Votre courriel

Avez-vous déjà fait un raid avec nous ?

Si oui, en quel année ?

Naissance

Date de naissance

Département ou pays

Commune de naissance

Sexe :

Adresse

Adresse (N° et rue)

Code postal

Commune de résidence

Téléphones et taille tee-shirt

Téléphone portable

Téléphone domicile

Taille de tee-shirt

Situation familiale et motivations

Votre situation familiale :

Vos motivations en quelques mots :

Qui prévenir

Personne à prévenir en cas d'accident :

Ses coordonnées :

Tutelle ou curatelle (identité) :

Ses coordonnées :

Centre d'hébergement éventuel (nom) :

Ses coordonnées :

Interlocuteur privilégié (identité) :

Ses coordonnées :

DEFICIT OU HANDICAP ACTUEL

Handicap moteur :

Handicap sensoriel:

Handicap cognitif :

FACTEURS DE RISQUES

Trouble (s) de la conscience

Trouble (s) du comportement :

Trouble (s) cognitif (s) :

Trouble (s) respiratoire (s)

Infection :

Trouble (s) de la déglutition :

Consignes ou précautions particulières :

SOINS EN COURS

Soins d'escarres :

Soins de stomie :

Incontinence urinaire :

Sonde urinaire à demeure :

Utilisation d'étui pénien :

Auto-sondage :

Utilisation de protections :

Si oui, à quelle fréquence ?

QUESTIONNAIRE MÉDICAL

Médecin

N° de sécurité sociale :

Nom du médecin traitant :

Téléphone du médecin :

Courriel du médecin :

Précisions

Etes-vous fumeur (euse) ?

Votre poids actuel :

Antécédents (maladie, traumatismes) :

Date de la dernière vaccination antitétanique

JOIGNEZ VOS ORDONNANCES A CE DOSSIER (voir en bas du formulaire)

FICHE TRANSFERT

Dépendance fonctionnelle. Etes-vous capable de :

Vous alimenter :

Régime éventuel :

Faire votre toilette :

Me lever :

Me déplacer seul (le) :

Avec canne (s) :

Avec déambulateur :

En fauteuil :

Vision :

Audition

Communication :

Membre fragile

Risque de luxation :

A quel endroit ?

Douleurs à la mobilisation ?

A quel endroit ?

SOINS DE KINESITHERAPIE

A remplir le plus précisément possible (demandez éventuellement l'aide de votre kiné habituel)
Infos médicales kiné

Pathologie :

Troubles associés:

Appareillage :

Prothèse:

Type de séance

Kiné respiratoire

Zone de massage :

Mobilisation articulaire :

Fréquence:

Autre :

Transferts

Transferts seul (le) :

Aide transfert avec jambes :

Aide transferts avec bras :

Aide totale (précisez) :

Amenez-vous une sangle ou un harnais personnel ?

Représentant légal (si besoin)

Représentant légal (identité) :

Ses coordonnées :

Communication
Décrivez au mieux les rituels de la journée et du coucher.

Communication

Communication normale:

Communication appareillée :

Communication avec tablette:

Communication avec livre:

Communication précision:

Alimentation

Alimentation normale:

Alimentation mixée:

Consommation de porc:

Allergies alimentaires:

Alimentation précision :

Hydratation

Hydration liquide :

Hydration gélifiée :

Hydratation sucrée :

Hydratation gazeuse:

Hydratation précision :

Élimination urinaire

Port d'un pénilex:

Utilisation d'un urinal :

Utilisation de protections :

Utilisation d'une SAD:

Élimination fécale

Élimination fécale normale :

Utilisation de protections :

Déplacements

Déplacement seul (e) :

Déplacement en fauteuil :

Déplacement avec canne :

Déplacement avec appui :

Déplacements précision :

Coucher

Couchage en position 1/2 assis :

Couchage avec barrières :

Couchage appareillé :

Couchage précision :

Comportement

Comportement calme :

Comportement agité:

Comportement précision :

Déroulement d'une journée type (précisions éventuelles)

Observations éventuelles :

Joignez une photo portait pour notre "trombinoscope" et une photo en pied, fauteuil, déambulateur ou cannes.		Vous pouvez joindre 4 documents (word, Open Office, libre Office ou pdf) que vous jugez utiles pour compléter le dossier. N'oublier pas la ou les ordonnances

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Contact avec Handi-Raid Sapeurs-Pompier

Prise de contact avec l’association

Nous vous répondons au plus tôt …

INSCRIPTION RAID 2024

Réservé aux membres déjà adhérents et validés par le Conseil d’Administration.

Inscription au raid annuel suite à ma convocation AG

Votre numéro d'adhérent est nécessaire à votre inscription pour éviter les confusions. Il est présent sur le message de convocation et sur la convocation. En cas de doute, prenez contact avec : hrsp.site@gmail.com !!

Inscription au raid nautique :

En dessous de cette 1ère partie, vous pouvez rectifier les informations présentes sur votre convocation (changement d'adresse, téléphone, mail....taille de tee-shirt, etc)

Vous pouvez également joindre une photo si celle présente sur la convocation ne vous convient pas ou si elle est absente. Alors joignez en une de votre choix (envoi automatique).

Ne complétez que les rubriques nécessaires. Si rien n'a changé, allez directement à l'envoi de l'inscription en bas de formulaire.

Situation professionnelle :

Taille T-shirt

Permis de conduire :

B

C

D

EB

EC

C1

Permis de navigation:

fluvial

Mer

Hauturier

Parcours Sapeur-Pompier :

Avez vous déjà accompagné une personne handicapée moteur ou cérébral

Administrer un traitement oral :
Surveiller un diabète :
Vérifier un dextro :
Vérifier une insuline
Gérer le matériel d'une alimentation parentérale :
Gérer les problèmes urinaires :
Poser ou changer un étui pénien :
Vidanger ou changer une poche à urine :
Gérer les transferts :

Autorisation d'utiliser mon image pour la promotion de l'association (flyer, prospectus..):

Joignez votre photo pour notre "trombinoscope". Formats acceptés: JPG, BMP, PNG

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Paiement cotisation annuelle

Vous pouvez payer votre cotisation en ligne.

Attention !! pour payer votre cotisation, votre adhésion doit d’abord être validée par le Conseil d’Administration et que vous en ayez été avisé (ée) !

Cotisation en ligne

PRECISIONS SUR LES ADHESIONS

Cotisation :

Pour être un adhérent pris en charge par la couverture assurance de notre association, il est indispensable (cf le statut) de s’acquitter du paiement de la cotisation. Ce règlement peut se faire par :

♦ chèque adressé au trésorier (GENEVAY Michel – 74350 – MENTHONNEX EN BORNES), avec la mention “Cotisation année xxxx” au dos, ainsi que le nom de l’adhérent (le paiement est parfois fait par un tiers).

♦ ou directement par un paiement en ligne sur Hello Asso

Attention : le trésorier ne peut pas enregistrer une cotisation si votre candidature n’a pas été, au préalable, validée sur notre gestion informatique des adhérents !!!

Les personnels et participants validés pour le raid nautique devront également s’acquitter des frais de participations (nourriture, carburant, frais divers). L’association ne peut, malgré les nombreuses opérations annuelles, supporter seule les frais de cette aventure.

Photos :

Afin de pouvoir mieux vous connaître et enrichir notre “trombinoscope”, il est essentiel de joindre une photo d’identité à la fiche administrative et la fiche médicale ainsi qu’une photo “en pied” ou “en fauteuil ou déambulateur” (pour les participants handi) .

La photo “en pied” ou “en fauteuil ou déambulateur” permet à l’équipe chargée des différents transferts de mieux appréhender les diverses opérations (embarquements et débarquements, soins, couchages et levers, etc…..), de connaitre le volume de matériel à déplacer et d’employer au mieux les compétences des membres de cette équipe.

La ou les photos (du format de votre choix : jpg, png, bmp…..) seront envoyées directement depuis les formulaires. Nous nous chargerons de les incorporer aux documents après avoir fait les corrections éventuelles de format.

INSCRIPTION 1er RAID

Votre 1ère inscription au raid nautique estival pour personnes handicapées.

Rappel : votre inscription ne pourra être validée par le Conseil d’Administration qu’en fonction des besoins pour la bonne organisation du raid. Nos finances ne nous permettent pas d’emmener plus de personnes que nécessaire.

Vous serez tenu informé de la suite donnée à votre demande !!

MEMBRE DU CONSEIL

BAUER MAGALIE

Adhérente depuis 2003

Elue au Conseil depuis 2022

Au poste de membre du Conseil depuis 2022

Rééligible en 2025

Commission : Adjoint manifestations

Sur le raid : animation / boutique

INSCRIPTION A L'ASSEMBLEE GENERALE ET AU REPAS

VICE PRESIDENT

LACHENAL Thierry

Adhérent depuis 2006

Elu au Conseil depuis 2016

Au poste de Vice Président depuis 2017

Rééligible en 2027

Commission : Responsable navigation

Sur le raid : pilote

JULLIN Amélie

JULLIN Amélie

Adhérente depuis 2003

Elue au Conseil depuis 2008

Au poste de Secrétaire depuis 2020

Rééligible en 2026

Commission : Responsable des manifestations

Sur le raid : animation boutique

SECRETAIRE ADJOINT

JUILLARD Christian

Adhérent depuis 1992

Elu au Conseil depuis 1992

Au poste de Secrétaire adjoint depuis 2020

Rééligible en 2027

Commission : Adjoint à la communication

Sur le raid : photo / webmaster

TRESORIER

GENEVAY Michel

Adhérent depuis 2016

Elu au Conseil depuis 2019

Au poste de Trésorier depuis 2022

Rééligible en 2026

Commission : Responsable sponsoring

Sur le raid : pilote

TRESORIER ADJOINT

MONOD Gabriel

Adhérent depuis 2017

Elu au Conseil depuis 2020

Au poste de Trésorier adjoint depuis 2024

Rééligible en 2027

Commission : Adjoint manifestations

Sur le raid : campement

VICE PRESIDENT

CUINIER Pascal

Adhérent depuis 2012

Elu au Conseil depuis 2022

Au poste de Vice-président depuis 2023

Rééligible en 2025

Commission : Adjoint pôle médical

Sur le raid : transfert

MEMBRE DU CONSEIL

BAUER Daniel

Adhérent depuis 1994

Elu au Conseil depuis 1995

Au poste de membre du Conseil depuis 2020

Rééligible en 2026

Commission : Responsable logistique

Sur le raid : campement

MEMBRE DU CONSEIL

CORSINI Christian

Adhérent depuis 1992

Elu au Conseil depuis 1992

Au poste de Membre du Conseil depuis 2023

Président d’honneur

Rééligible en 2027

Commission : Adjoint sponsoring

Sur le raid : communication

MEMBRE DU CONSEIL

BELOTTI Serge

Adhérent depuis 2022

Elu au Conseil depuis 2024

Au poste de Membre du Conseil depuis 2024

Rééligible en 2027

Commission : A définir prochainement

Sur le raid : carburant

MEMBRE DU CONSEIL

BORJON Patricia

Adhérente depuis 2015

Elue au Conseil depuis 2020

Au poste de Membre du Conseil depuis 2020

Rééligible en 2025

Commission : Adjoint médical

Sur le raid : médical

MEMBRE DU CONSEIL

CHENU Ghyselaine

Adhérente depuis 2003

Elue au Conseil depuis 2013

Au poste de Membre du Conseil depuis 2024

Rééligible en 2026

Commission : Responsable pôle médical

Sur le raid : médical

MEMBRE DU CONSEIL

BREDA Serge

Adhérent depuis 1993

Elu au Conseil depuis 2001

Au poste de Trésorier adjoint depuis 2024

Rééligible en 2025

Commission : Adjoint manifestations

Sur le raid : ne vient plus

MEMBRE DU CONSEIL

FERNANDES Armindo

Adhérent depuis 2005

Elu au Conseil depuis 2014

Au poste de membre du Conseil depuis 204

Rééligible en 2025

Commission : Adjoint logistique

Sur le raid : campement

Déconnexion !!

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