1 - DEFICIT OU HANDICAP ACTUEL

   

2 - FACTEUR DE RISQUE

     

3 - SOINS EN COURS

     

4 - QUESTIONNAIRE MÉDICAL

Médecin   Précisions    

JOIGNEZ VOS ORDONNANCES A CE DOSSIER (voir en bas du formulaire)

   

5 - DÉPENDANCE FONCTIONNELLE

 

Etes-vous capable de :

6 - MEMBRE FRAGILE

7 - SOINS DE KINESITHERAPIE

A remplir le plus précisément possible (demandez éventuellement l'aide de votre kiné habituel) "Type de séance kiné et fréquences"]

8 - TYPE DE SÉANCE KINÉ

 

9 - VOS TRANSFERTS ET DÉPLACEMENTS

 

10 - REPRÉSENTANT LÉGAL (si besoin)

11 - PHOTOS, DOCUMENTS

Vous devez obligatoirement joindre 3 documents (photo portrait, photo du type de déplacement et traitement médical) au format JPG, BMP, PNG, TIF ou PDF. Vous pouvez joindre 3 autres documents (word, Open Office, libre Office, ou pdf) que vous jugez utile pour compléter le dossier.

Attention ! les photos issues des smartphones sont généralement stockées sans l'extension de fichier (généralement .jpg ou .jpeg). Le serveur ne peut donc pas les reconnaitre. Veillez à les enregistrer au préalable avec l'extension. Sans ceci, pas d'envoi possible !!!

Photo trombinoscope (obligatoire)	Documents annexes
Photo type déplacement (obligatoire)
Ordonnance traitement médical (obligatoire)

 

VALIDATION

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