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    1 - COMMUNICATION

    Pour vous joindre
    Adresse
    Téléphones et taille tee-shirt

    2 - NAISSANCE & MOTIVATION

    Naissance
    Situation familiale et motivations

    3 - EN CAS D'ACCIDENT

    Qui prévenir
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    4 - DEFICIT OU HANDICAP ACTUEL

     

    5 - FACTEUR DE RISQUE

     
     

    6 - SOINS EN COURS

     
     

    7 - QUESTIONNAIRE MÉDICAL

    Médecin
      Précisions
     
     

    JOIGNEZ VOS ORDONNANCES A CE DOSSIER (voir en bas du formulaire)

    8 - DÉPENDANCE FONCTIONNELLE

     

    Etes-vous capable de :

    9 - MEMBRE FRAGILE

     
     

    10 - SOINS DE KINESITHERAPIE

    A remplir le plus précisément possible (demandez éventuellement l'aide de votre kiné habituel)

    11 - TYPE DE SÉANCE KINÉ

     

    12 - VOS TRANSFERTS ET DÉPLACEMENTS

     

    13 - REPRÉSENTANT LÉGAL (si besoin)

    18 - PHOTOS, DOCUMENTS

    Vous devez obligatoirement joindre 3 documents (photo portrait, photo du type de déplacement et traitement médical) au format JPG, BMP, PNG, TIF ou PDF. Vous pouvez joindre 3 autres documents (word, Open Office, libre Office, ou pdf) que vous jugez utile pour compléter le dossier.
    Photo trombinoscope (obligatoire) DDocuments annexes
    Photo type déplacement (obligatoire)
    Ordonnance traitement médical (obligatoire)
     

    VALIDATION

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