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Personne à prévenir (identité et parenté)
Téléphone de la personne à prévenir

Compétences utiles pour l'association

Profession actuelle ou passée et ancienneté
Actif/retraité

Permis de conduire : Aucun B EB C EC C1 D

Permis de navigation: Aucun Fluvial Mer Hauturier

Votre position Sapeurs-Pompiers
Centre de secours
SDIS

Accompagnement du handicap

Avez vous déjà accompagné une personne handicapée moteur ou cérébral ?

Administrer un traitement oral :

Surveiller un diabète :

Vérifier un dextro :

Vérifier une insuline

Gérer le matériel d'une alimentation parentérale :

Gérer les problèmes urinaires :

Poser ou changer un étui pénien :

Vidanger ou changer une poche à urine :

Gérer les transferts :

Complément
Autorisation d'utiliser mon image pour la promotion de l'association (flyer, prospectus...) :
Participation au raid nautique

Zone à disposition pour nous passer une info spécifique sur vos capacités, votre implication, etc

Photos

Joignez votre photo pour notre "trombinoscope". Formats accetés : jpg, jpeg, png.

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Renseignements utiles

Centre de secours de la section JSP (obligatoire)

SDIS D'appartenance (obligatoire)

Avez-vous déjà accompagnée une personne handicapée ? (obligatoire)

Si oui, dans quelles circonstances ?

Acceptez-vous que votre image soit utilisée pour la promotion de l'association - flyer, galerie photo, etc (obligatoire)

Champ libre pour nous passer une info concernant votre participation au raid

JOIGNEZ VOITRE PHOTO POUR NOTRE TROMBINOSCOPE (formats acceptés : jpg, jpeg, & png)

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1 - COMMUNICATION

Nom du candidat (obligatoire)

Son prénom (obligatoire)

Courriel (obligatoire) :

Ses motivations en quelques mots :

J'accepte que l'association Handi-Raid Sapeurs-Pompiers utilise et stocke les données médicales que je lui donne dans le cadre du raid nautique auquel je souhaite participer. (obligatoire)

1 - DEFICIT OU HANDICAP ACTUEL

Handicap moteur :

Handicap sensoriel:

Handicap cognitif :

2 - FACTEUR DE RISQUE

Trouble (s) de la conscience (obligatoire)

Trouble (s) du comportement (obligatoire)

Trouble cognitif (obligatoire)

Trouble respiratoire (obligatoire)

Infection (obligatoire)

Trouble de la déglutition (obligatoire)

Consignes ou précautions particulières :

3 - SOINS EN COURS

Soins d'escarres (obligatoire)

Soins de stomie (obligatoire)

Incontinence urinaire (obligatoire)

Sonde urinaire à demeure (obligatoire)

Utilisation d'étui pénien (obligatoire)

Auto-sondage (obligatoire)

Utilisation de protections (obligatoire)

Si oui, à quelle fréquence ?

4 - QUESTIONNAIRE MÉDICAL

Médecin

N° de sécurité sociale (obligatoire)

Nom du médecin traitant (obligatoire)

Téléphone du médecin (obligatoire)

Courriel du médecin (obligatoire)

Précisions

Etes-vous fumeur/euse ? (obligatoire)

Votre poids actuel (obligatoire)

Antécédents (maladie, traumatismes) :

Date de la dernière vaccination antitétanique (obligatoire)

JOIGNEZ VOS ORDONNANCES A CE DOSSIER (voir en bas du formulaire)

5 - DÉPENDANCE FONCTIONNELLE

Etes-vous capable de :

Vous alimenter (obligatoire)

Régime éventuel :

Faire votre toilette (obligatoire)

Me lever (obligatoire)

Me déplacer seul/le (obligatoire)

Avec canne (s) (obligatoire)

Avec déambulateur (obligatoire)

En fauteuil (obligatoire)

Vision (obligatoire)

Audition (obligatoire)

Communication (obligatoire)

6 - MEMBRE FRAGILE

Risque de luxation (obligatoire)

A quel endroit ?

Douleur à la mobilisation (obligatoire)

A quel endroit ?

7 - SOINS DE KINESITHERAPIE

A remplir le plus précisément possible (demandez éventuellement l'aide de votre kiné habituel)

Pathologie :

Troubles associés:

Appareillage :

Prothèse:

8 - TYPE DE SÉANCE KINÉ

Kiné respiratoire

Zone de massage :

Mobilisation articulaire :

Autre :

Fréquence:

9 - VOS TRANSFERTS ET DÉPLACEMENTS

Transferts seul/le (obligatoire)

Aide transfert avec jambes (obligatoire)

Aide transferts avec bras (obligatoire)

Aide totale (précisez) :

Utilisation d'une sangle ou d'un harnais (obligatoire)

10 - REPRÉSENTANT LÉGAL (si besoin)

Représentant légal (identité) :

Ses coordonnées :

Personne à prévenir (identité) :

Ses coordonnées :

11 - PHOTOS, DOCUMENTS

Vous devez obligatoirement joindre 3 documents (photo portrait & photo du type de déplacement (jpg, jpeg, png) , traitement médical (doc, docx, odt, pdf). Vous pouvez joindre 3 autres documents (doc, docx, odt, pdf, jpg, jpeg) que vous jugez utile pour compléter le dossier.

Photo trombinoscope (obligatoire)	Documents annexes


Photo type déplacement (obligatoire)


Ordonnance traitement médical (obligatoire)

VALIDATION

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Fait le (obligatoire)

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Identité

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Courriel (obligatoire)

Avez-vous déjà participé à un raid? (obligatoire)

Si oui,en quelle année ?

Naissance

Date de naissance (obligatoire)

Département de naissance ou pays si né (ée) à l'étranger (obligatoire)

Commune de naissance (obligatoire)

Sexe (obligatoire)

Coordonnées & tee-shirt

Votre adresse - N° et rue (obligatoire)

Votre code postal (obligatoire)

Votre commune de résidence (obligatoire)

Téléphone portable (obligatoire)

Téléphone domicile

Taille de tee-shirt (obligatoire)

Activité

Situation professionnelle (obligatoire)

Autorisation d'utiliser mon image (prospectus, galerie photo... (obligatoire)

Contacts

Personne à prévenir en cas d'accident (obligatoire)

Son téléphone (obligatoire)

Tutelle ou curatelle (nom) (obligatoire)

Tutelle ou curatelle (téléphone) (obligatoire)

Si la participation est gérée par un centre :

Nom du Centre et adresse complète :

Identité et coordonnées de la personne qui gère le dossier :

Joignez votre photo pour notre "trombinoscope". Formats acceptés: JPG, JPEG, PNG

N'oubliez pas d'envoyer également le dossier médical, condition indispensable pour l'étude

et validation éventuelle de votre participation au raid nautique !

Validation

Fait à (obligatoire)

Fait le (obligatoire)

Décrivez au mieux les rituels de la journée et du coucher.

Pour vous joindre

Votre nom :

Votre prénom

Votre courriel (obligatoire)

Communication

Communication normale:

Communication appareillée :

Communication avec tablette:

Communication avec livre:

Communication précision:

Alimentation

Alimentation normale:

Alimentation mixée:

Consommation de porc:

Allergies alimentaires:

Alimentation précision :

Hydratation

Hydration liquide :

Hydration gélifiée :

Hydratation sucrée :

Hydratation gazeuse:

Hydratation précision :

Élimination urinaire

Port d'un pénilex:

Utilisation d'un urinal :

Utilisation de protections :

Utilisation d'une SAD:

Élimination fécale

Élimination fécale normale :

Utilisation de protections :

Déplacements

Déplacement seul (e) :

Déplacement en fauteuil :

Déplacement avec canne :

Déplacement avec appui :

Déplacements précision :

Coucher

Couchage en position 1/2 assis :

Couchage avec barrières :

Couchage appareillé :

Couchage précision :

Comportement

Comportement calme :

Comportement agité:

Comportement précision :

Déroulement d'une journée type (précisions éventuelles)

Observations éventuelles :

Profil membres

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